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Projet de Loi Santé : quelles sont les réformes à venir?

1. Parcours de formation et carrières des professionnels de santé
« Ma Santé 2022 »

  • Études en santé
  • Certification des compétences (médecins)
  • Débuts de carrière
  • Praticiens hospitaliers
  • Praticiens à diplôme étranger hors Union européenne (PADHUE).

2. Offre de soins dans les territoires et établissements
« Ma Santé 2022 »

Le Titre II du PJL Santé comporte des mesures destinées « à développer un collectif de soins, entre professionnels, et secteur ambulatoire, médico-social ou hospitalier, et à mieux structurer l’offre de soins dans les territoires ». Il encourage également le développement de projets de santé de territoire.

Par ailleurs, l’article 16 suggère plusieurs simplifications de procédures administratives relatives à l’autorisation de projets de transformation d’établissements sociaux et médico-sociaux au cadre budgétaire applicable à d’autres établissements de santé.

Projets territoriaux de santé. — L’article 7 du PJL Santé constate la multiplicité actuelle des espaces de coopération territoriale entre les acteurs de santé (projet médical partagé, projets territoriaux de santé mentale, contrats locaux de santé, projets des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Mais il prend aussi acte de la complexité et du cloisonnement des démarches, voire du risque de contradiction et de redondance en découlant.
La réforme tend à promouvoir les projets territoriaux de santé, qui constituent une structuration territoriale progressive des soins ambulatoires « prometteuse ». Néanmoins, si l’élaboration des projets territoriaux de santé est fixée comme cible et sera fortement encouragée et accompagnée, elle ne sera pas rendue strictement obligatoire. Il ne s’agira pas de proposer in abstracto un cadre de référence, dans lequel les différentes démarches (projet médical partagé, contrat territorial de santé, projet territorial de santé mentale, etc.) viendraient s’inscrire et que chacune aurait en charge de décliner – ce qui est le rôle du projet régional de santé. Il s’agira, à l’inverse, de s’appuyer sur les démarches engagées par les acteurs du territoire pour penser leur articulation concrète et les synergies qui peuvent s’établir entre elles.
Les démarches de coopération resteront donc à l’initiative des offreurs de soins, tandis que les ARS assureront une mission de supervision. Ces dernières seront garantes de la bonne organisation des soins et de la cohérence des offres (au sens de l’absence de contradiction), mais ce pilotage ne recouvrira pas une planification « descendante » du développement des CPTS ; le mécanisme d’approbation ne devrait pas équivaloir à un régime d’autorisation ou d’agrément. Il conditionnera néanmoins la reconnaissance de la communauté concernée par les pouvoirs publics.

Hôpitaux de proximité. — Le Chapitre II du Titre II du PJL Santé est relatif à l’offre hospitalière de proximité et à la gradation des soins. L’article 8 habilite le Gouvernement à prendre par voie d’ordonnances, les mesures permettant de redéfinir les missions et les modalités de gouvernance des hôpitaux de proximité, créés en 2014, en vue de leur labellisation dès 2020. Il s’agira de définir l’hôpital de proximité à partir des missions qui lui seront confiées, en précisant davantage leur périmètre et leur caractère obligatoire et, ainsi, de proposer un modèle organisationnel qui ne sera plus bâti, comme c’est le cas aujourd’hui, au regard de situations historiques ou des enjeux du modèle de financement (dérogatoire).

Autorisations des activités de soins. — L’article 9 du PJL Santé envisage de réformer le régime des autorisations des activités de soins. Actuellement, les activités de soins , certains équipements matériels lourds et les alternatives à l’hospitalisation ne peuvent être mis en œuvre par les établissements de santé que dans le cadre d’une procédure d’autorisation donnée par le directeur de l’ARS concernée. Or ces dispositions ont fait l’objet de multiples aménagements au fil du temps, ayant abouti à des régimes disparates et à des écarts importants entre des activités faiblement réglementées et d’autres fortement contraintes. Une première phase de réforme de la matière a été initiée avec la publication de l’ordonnance du 3 janvier 2018. Une seconde phase est en cours, avec les réflexions menées dans le cadre de dix groupes de travail, dont les préconisations devraient être connues à la mi-2019. Il s’agit ici, en quelque sorte par anticipation, d’autoriser le Gouvernement à prendre par voie d’ordonnance, les mesures qui seront nécessaires à cette réorganisation à venir.

Groupements hospitaliers de territoire (GHT). — L’article 10 du PJL Santé est relatif au renforcement de l’intégration au sein des GHT. Il propose de renforcer la dynamique de coopération et d’intégration en prévoyant :

  • l’établissement d’une stratégie médicale des groupements, en mutualisant la gestion des ressources humaines médicales, odontologiques, pharmaceutiques et maïeutiques. Ceci, avec la possibilité d’adopter une intégration plus poussée, pour les groupements volontaires et disposant des capacités suffisantes, avec une mutualisation de la trésorerie, de l’investissement, du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ;
  • l’instauration d’une commission médicale de groupement dans chaque GHT, de façon complémentaire aux commissions médicales d’établissement (CME). Cette formule sera obligatoire, avec la suppression corrélative du droit qui existe aujourd’hui d’opter plutôt pour la mise en place d’un collège médical.

Établissements de santé. — Les articles 16 et 18 du PJL Santé contient plusieurs mesures de sécurisation et de simplification concernant les établissements de santé. Il s’agit de prévoir :

  • une dérogation à l’obligation, pour les établissements publics de santé, de réaliser des comptes consolidés, remplacée par une obligation d’agrégation des comptes, selon des modalités déterminées par voie réglementaire. Le Conseil d’État (avis précité) attire l’attention du Gouvernement sur le fait que la notion de présentation de comptes agrégés ne renvoie, à ce stade, à aucun dispositif normalisé et rappelle la nécessité de définir rapidement, en lien avec les instances consultatives comptables nationales, des règles précises, le périmètre d’action et le degré de formalisme, pour une application prévue à compter de l’année 2022 ;
  • l’octroi d’un délai supplémentaire de trois ans, aux établissements de santé privés d’intérêt collectif fonctionnant historiquement avec des médecins libéraux, pour leur permettre de se mettre en conformité avec l’article L. 6161-9 du Code de la santé publique, interdisant notamment les dépassements d’honoraires. Le Conseil d’État appelle l’attention du Gouvernement sur la nécessité de maintenir un caractère temporaire à une telle dérogation, les trois années supplémentaires accordées devant permettre de régler de manière définitive les difficultés pratiques rencontrées en la matière ;
  • la suppression de l’obligation de recourir à la procédure d’appel à projets pour les opérations de transformation d’un établissement ou service social et médico-social induisant une extension de capacité, y compris en cas de conversion du sanitaire vers le médico-social ;
  • la généralisation de l’état des prévisions de recettes et de dépenses pour les établissements et services accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques sous contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens et sous compétence exclusive des ARS : l’état des prévisions de recettes et de dépenses se substituerait au dialogue annuel budgétaire avec les autorités de tarification.

3. Santé numérique
« Ma Santé 2022 »

  • Système national des données de santé (SNDS)
  • Espace de santé numérique
  • Télésanté
  • Prescription dématérialisée

4. Autres mesures de simplification et de sécurisation

  • Abrogations diverses
  • Plan ORSAN et SI-VIC
  • Protection des eaux
  • Médicaments vétérinaires

5. Ratification et modification de diverses ordonnances

  • Autres habilitations à légiférer par ordonnances
  • Ordres des professions de santé
  • Autres ratifications

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